Sentinel-Ereignis: Merkmale, Unterschiede zu unerwünschten Ereignissen und Beispiele
Ein Sentinel-Ereignis ist eine unerwartete Situation, die nicht mit dem natürlichen Krankheitsverlauf zusammenhängt und die körperliche Unversehrtheit, die Gesundheit und sogar das Leben des Patienten gefährdet. Im Allgemeinen haben Sentinel-Ereignisse mit der Leistung des Gesundheitspersonals zu tun.
Diese Ereignisse sind in den meisten Fällen mit menschlichen oder technischen Fehlern während des Gesundheitsprozesses verbunden. Die Wichtigkeit der korrekten Identifizierung von Sentinel-Ereignissen ist, dass die meisten vermieden werden können, wenn korrekte Aktionsprotokolle implementiert werden. Das Ziel ist, dass sich die Rate Null nähert.
Sentinel-Ereignisse haben ethische und rechtliche Auswirkungen auf das Personal und die Institution. Obwohl die Durchführung jeder medizinischen Handlung in individueller Verantwortung liegt, müssen die Institutionen die Sicherheit der Patienten gewährleisten. Dazu setzen sie jeweils Handlungsprotokolle sowie angemessene Überwachungsmaßnahmen um.
Hauptmerkmale
Damit ein unerwünschtes Ereignis als Sentinel-Ereignis betrachtet werden kann, müssen zwei grundlegende Merkmale erfüllt sein:
- Schäden verursachen oder die Gesundheit oder das Leben des Patienten gefährden.
- Im Zusammenhang mit einem Eingriff im Gesundheitswesen stehen, auch wenn es sich nicht um einen medizinischen Eingriff an sich handelt.
In diesem Sinne ist der erste Punkt sehr wichtig, da es die Tendenz gibt, Fehler während der Patientenversorgung als ein Wächterereignis zu katalogisieren, das jedoch unbedeutend ist und das nicht korrekt ist.
Es verursacht Schäden oder gefährdet den Patienten
Nehmen Sie den Fall eines Laborassistenten, der eine Blutprobe entnehmen wird und dies nicht bei der ersten Punktion tun kann. Versuchen Sie es noch zweimal.
Zweifellos verursacht dies Unbehagen für den Patienten, gefährdet jedoch in keinem Fall seine Gesundheit oder sein Leben, so dass es nicht als Sentinel-Ereignis eingestuft werden kann.
Im Gegenteil, sehen wir uns den Fall an, in dem einem Patienten 3 Einheiten Heparin und stattdessen 3 Einheiten Insulin verabreicht wurden, weil die Flaschen verwirrt waren.
In diesem Fall kann die Verabreichung von Insulin bei einem nicht-diabetischen Patienten eine Hypoglykämie auslösen und zum Tod führen. Daher ist dies ein Sentinel-Ereignis.
Bezogen auf eine Handlung, die für die Gesundheitsfürsorge des Patienten durchgeführt wird
Wenn ein Patient zu Hause aus dem Bett fällt und ein bestimmtes Medikament erhält, handelt es sich um ein unerwünschtes Ereignis. Wenn er jedoch vom Tisch fällt, während er zum Röntgentisch geht, handelt es sich um ein Sentinel-Ereignis.
Wie Sie sehen, handelt es sich in beiden Fällen um einen Sturz und in keinem Fall um einen medizinischen Eingriff (Injektion, Operation, Untersuchung usw.). Im zweiten Fall handelt es sich jedoch um ein Sentinel-Ereignis, da es bei einem Transfer innerhalb einer Gesundheitseinrichtung zur Durchführung einer gesundheitsbezogenen Studie kam.
Da der Sturz die Gesundheit und das Leben des Patienten schädigen kann, erfüllt der zweite Sturz die beiden Bedingungen, um als Sentinel-Ereignis zu gelten.
Unterschied zwischen Sentinel-Ereignis und unerwünschtem Ereignis
Sentinel-Ereignisse sind dadurch gekennzeichnet, dass sie im Rahmen einer medizinischen Intervention generiert werden und von den Bedingungen des medizinischen Umfelds und der Leistung des Gesundheitspersonals abhängen.
Im Gegensatz dazu weisen unerwünschte Ereignisse Variablen auf, die mit dem Patienten und seiner Reaktion (biologische Variablen) sowie mit Umweltelementen zusammenhängen, die außerhalb der Kontrolle des Gesundheitspersonals liegen.
Häufigste Sentinel-Ereignisse
Wie bereits erwähnt, sind Sentinel-Ereignisse mit einem menschlichen Fehler oder technischen Versagen während der Ausführung einer Handlung verbunden, die direkt oder indirekt mit der Gesundheitsfürsorge zusammenhängt.
Einige Sentinel-Ereignisse können als medizinisches Fehlverhalten eingestuft werden, andere nicht. Aus diesem Grund sind beide Begriffe manchmal verwirrt, wenn sie sich in Wirklichkeit irgendwann überschneiden, aber sie sind nicht gleich.
Zu den häufigsten Sentinel-Ereignissen gehören:
- Der Patient fällt.
- Verletzungen durch Gerätestörungen.
- Operationen am falschen Ort.
- Durchführen fehlerhafter Vorgänge.
- Verzögerung bei der Durchführung einer Behandlung für jeden Umstand.
- Verwirrung bei der Verabreichung eines Medikaments.
- Verabreichung von Blutprodukten, die für einen anderen Patienten bestimmt waren.
- Indikation und / oder Verabreichung von kontraindizierten Medikamenten.
Die Liste ist lang und kann durch eine Vielzahl von medizinischen und paramedizinischen Maßnahmen erweitert werden. Aus diesem Grund ist die Überwachung und Steuerung von Sentinel-Ereignissen so wichtig.
Ebenso ist die Entwicklung von Protokollen zur Vermeidung von menschlichen Fehlern und Geräteausfällen von größter Bedeutung. Das Ziel ist, dass sich Sentinel-Ereignisse Null nähern.
Beispiele
Einige Beispiele für Sentinel-Ereignisse sind:
- Der Patient wurde mit einem losen Laken des Rollstuhls geschnitten.
- Das rechte Auge wurde anstelle des linken operiert
- Eine vollständige Traumaoperation wurde versucht, wenn eine Schadenskontrolle angezeigt war.
- Ein Patient mit Blinddarmentzündung wird 24 Stunden nach der Aufnahme operiert, da es zuvor weder Material noch Personal gab, um die Operation durchzuführen. Es wurde jedoch angezeigt, diese so schnell wie möglich durchzuführen.
- Der Patient, der Insulin anstelle von Heparin erhält.
- Es kann vorkommen, dass zwei Globularkonzentrate eintreffen: A für Patient 1 und B für Patient 2. Wenn diese platziert werden, liegt jedoch ein Verifizierungsfehler vor und jeder Patient erhält das Globularkonzentrat, das dem anderen entsprach.
- Ein als allergisch gegen Penicillin bekannter Patient erhält eine Dosis dieses Antibiotikums.
Quasi-Versagen
Schließlich ist es wichtig, die Quasi-Fehler zu erwähnen. Dies sind nichts weiter als potenzielle Sentinel-Ereignisse, die vermieden wurden, weil die Kontroll- und Überwachungsprotokolle ordnungsgemäß funktionierten.
Nehmen wir als Beispiel zwei der häufigsten zuvor erwähnten Sentinel-Ereignisse. Es kann sein, dass die Blutprodukte dem falschen Patienten verabreicht wurden; Da die Transfusionsnummer jedoch vom Arzt, der Krankenschwester und dem Bioanalytiker unterschrieben werden muss, hat einer der Verantwortlichen den Fehler bemerkt und behoben.
Das gleiche kann auf die Operation des falschen Auges angewendet werden; in diesem Fall wurde angenommen, dass das rechte Auge operiert werden würde, aber in der Checkliste des Instrumentalisten und des Anästhesisten konnte bestätigt werden, dass die programmierte Operation die des linken Auges war, wodurch ein schwerwiegender Fehler vermieden wurde.
In beiden Fällen werden die Ereignisse als Quasi-Fehler eingestuft, da es sich aufgrund der korrekten Ausführung der Kontrollmaßnahmen um ein abgebrochenes Sentinel-Ereignis handelte.
