Quasifalla Event: Merkmale und Beispiele

Ein quasi-fehlerhaftes Ereignis, auch als Fast-Fehler oder Quasi-Fehler bezeichnet, ist eine Aktion, die ein unerwünschtes Ereignis hätte verursachen können, aber zum Glück oder durch rechtzeitiges Eingreifen nicht stattgefunden hat. In einigen Fachliteraturen wird auch als quasifalla für den medizinischen Fehler angenommen, dass, obwohl er existiert hat, er nicht identifiziert wurde, so dass es keine Aufzeichnungen darüber gibt.

Das Erkennen und Analysieren der Quasifallas ermöglicht das Erkennen der möglichen Schwächen des Gesundheitssystems und seiner Stärken, vorausgesetzt, dass einige Elemente des Systems in der Lage waren, das unerwünschte Ereignis zu bestimmen und zu stoppen.

Ein unerwünschtes Ereignis ist wiederum, dass der Patient während der medizinischen Versorgung Schaden erleidet, was zu einer Verlängerung des Krankenhausaufenthalts und / oder einer Behinderung zum Zeitpunkt der Entlassung führt.

Die Begriffe "unerwünschte Ereignisse" und "Quasi-Ausfälle" werden im Allgemeinen in Qualitätskontrollsystemen für das Gesundheitswesen verwendet, um die Probleme der Patientensicherheit und des Krankenhausrisikomanagements anzugehen.

Hauptmerkmale

Im Gesundheitsbereich ist die Registrierung von Quasifalla-Ereignissen angesichts der Suche nach Versorgungsqualität und Patientensicherheit von großer Bedeutung. Die wichtigsten Merkmale des Quasifalla-Ereignisses sind:

- Das Quasi-Fehlerereignis kann den Patienten schädigen.

- Ermöglicht es dem Gesundheitssystem, die Stärke eines Ereignisses zu bestimmen, wenn es erkannt wird, bevor ein unerwünschtes Ereignis eintritt.

- Einige Studien legen nahe, dass es zwei Arten von Quasifallas-Ereignissen gibt: solche, die vor Erreichen des Patienten erkannt werden, und solche, die den Patienten erreichen, aber keine Schäden verursachen.

- Das Wiederauftreten des Ereignisses impliziert eine erhebliche Wahrscheinlichkeit schwerwiegender nachteiliger Ergebnisse, was darauf hindeutet, dass bei der administrativen Gesundheitskontrolle operationelle Mängel aufgetreten sind.

- Diese Art von Ereignissen ist statistisch gesehen häufiger als die unerwünschten Ereignisse, obwohl die meisten von ihnen nicht als solche registriert sind.

- Die einflussreichen Faktoren oder Elemente dieser Art von Ereignissen sind: Möglichkeit menschlichen Versagens, Komplexität der Behandlung oder des Verfahrens und Mängel des Gesundheitssystems.

Menschliches Versagen

In Bezug auf menschliches Versagen im Gesundheitsbereich wird dies als ein Aspekt von großem Interesse angesehen, da die Angehörigen der Gesundheitsberufe zwar zu den qualifiziertesten und engagiertesten zählen, jedoch in Systemen mit Mängeln arbeiten.

Daraus folgt, dass die Kontrolle der Patientenrisiken und die Erfassung von Systemfehlern von entscheidender Bedeutung sind.

Komplexität ist nicht gleich Effektivität

Das System muss so konzipiert sein, dass es einfach ist, das Richtige zu tun und es schwierig ist, Fehler zu machen. Dies bedeutet jedoch nicht, dass es notwendigerweise komplex sein muss, da ein komplexeres System aus systemischer Sicht anfälliger für das Auftreten von Fehlern ist.

Ein System der Gesundheitsfürsorge, bei dem die Anzahl der auszuführenden Schritte verringert wird und bei dem Variablen und eindeutige Maßnahmen kontrolliert werden, vermeidet die darin möglicherweise verborgenen Mängel.

Die Registrierung jedes Quasifalla-Ereignisses in einem System sollte obligatorisch sein, wird jedoch häufig ignoriert. Diese Situation führt dazu, dass die Mängel des untersuchten Systems nicht erkannt werden und diese Situation zum nächsten möglichen unerwünschten Ereignis wird.

Beispiele für Quasifallas-Ereignisse

Wie oben erläutert, klassifizieren einige Studien zu diesem Thema Quasifallas-Ereignisse in zwei Typen: solche, die vor dem Erreichen des Patienten erkannt wurden, und solche, die den Patienten erreichen, aber keine Schäden verursachen.

Abhängig davon kann die Erkennung vor Erreichen des Patienten aufgrund der Stärken desselben Systems und der von der Organisation geplanten Kontrollen oder durch ungeplante Eingriffe (Zufall) erfolgen.

Fall 1

Ein Patient, der ins Krankenhaus eingeliefert und in einem Gemeinschaftsraum untergebracht wurde, wird berücksichtigt.

Die diensthabende Krankenschwester bereitet die Verabreichung der vom behandelnden Arzt angegebenen Medikamente vor, gibt die Tabletten jedoch versehentlich an den anderen Patienten im Raum weiter.

Der andere Patient erkennt, dass dies nicht seine Medikamente sind, er nimmt sie nicht ein und alarmiert die Krankenschwester, damit die Medikamente dem richtigen Patienten verabreicht werden können.

Diese Situation impliziert ein hohes Schädigungspotential, da ein Patient mit kognitiven Beeinträchtigungen oder weniger bei Bewusstsein möglicherweise die falschen Medikamente eingenommen hat.

Fall 2

Die für die Krankenhausapotheke verantwortliche Person beobachtet beim Abgeben der Medikamente des Patienten im System, dass der Patient derzeit ein anderes Medikament einnimmt, das eine bekannte Kontraindikation impliziert.

Er beschließt, zum überwachenden Arzt zu gehen, teilt ihm mit, dass einer der diensthabenden Ärzte kontraindizierte Medikamente verschrieben hat, und beantragt die Genehmigung der Beseitigung des Antrags.

Der Arzt erklärt sich mit dem Kriterium einverstanden und setzt die Aufhebung der ärztlichen Verschreibung fort, da ein unerwünschtes Ereignis nicht eintritt, wenn die Kontrolle mit den vorherigen Aufzeichnungen im Medikamentensystem des Patienten durchgeführt wurde.

Fall 3

Ein bewusstloser Patient kommt ohne Familie oder Begleiter in die Notaufnahme. Bei der Pflege wird beschlossen, ein Arzneimittel anzuwenden, gegen das es seltsamerweise allergisch ist.

Einer der niedergelassenen Ärzte erkennt das Medikament und wendet es sofort an, um die Allergie zu lindern. Dies gibt, ohne den Patienten zu schädigen oder ihre nächste Genesung zu beeinträchtigen.

Viele dieser Ereignisse werden nicht aufgezeichnet und heruntergespielt. Eine ordnungsgemäße Meldung und Kontrolle von Quasi-Fehlerereignissen vermeidet die Möglichkeit eines unerwünschten Ereignisses in der Patientenversorgung.