Epicrisis: Was es dient, wie es getan wird und Beispiel

Die Epikis ist die vollständige und detaillierte klinische Zusammenfassung, die nach Entlassung einer zuvor im Krankenhaus untergebrachten Person erstellt wird. Diese Zusammenfassung enthält Informationen über den Krankenhausaufenthalt vom Beginn der Krankheit bis zur Besserung. Dies entspricht einem medizinischen Entlassungsbericht.

Es liegt in der Verantwortung des behandelnden Arztes, die Episis zum Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus zu schreiben. Diese Verantwortung kann nur an die Fachkräfte delegiert werden, die sich in Bezug auf den Patienten befanden.

Die Krankengeschichte eines Patienten enthält alle Informationen zum aktuellen und früheren Gesundheitszustand einer Person. Während eines Krankenhausaufenthaltes ist dieses Dokument nützlich, um sowohl den Grund für die Konsultation oder Aufnahme als auch die Entwicklung des Krankheitsbildes zu kennen. Die Epicrisis synthetisiert die klinische Anamnese auf der Grundlage der wichtigsten Daten, die dort enthalten sind.

Wie jede Krankenakte hat die Krise einen wahrheitsgemäßen, legalen und vertraulichen Charakter. Die darin enthaltenen Informationen müssen aufgrund ihrer Bedeutung für den Patienten klar, kohärent, zuverlässig und überprüfbar sein. Es ist ein Tool, das eine spätere medizinische Beratung auf der Grundlage aktueller und aktualisierter Daten ermöglicht.

Obwohl die Krise den Inhalt und die Reihenfolge der Daten respektiert, gibt es Unterschiede in den Formaten und im Schreibstil.

Wofür ist es?

Es gibt viele Vorteile, die eine gut gemachte Krise mit sich bringt. Der Nutzen der Krise hängt mit dem Recht jedes Einzelnen zusammen, seinen Gesundheitszustand und die durchgeführten Verfahren zur Verbesserung oder Heilung zu kennen. Zum Zeitpunkt der Entlassung aus einem Krankenhauszentrum hat der Patient das Recht, einen medizinischen Bericht zu erhalten.

- Versorgt den Patienten mit Daten zu seiner Krankheit und den zur Heilung oder Besserung angewandten Behandlungen.

- Bezugsquelle, damit andere Ärzte den pathologischen Hintergrund einer Person sowie frühere Behandlungen kennen.

- Es ist ein nützliches Instrument bei der Feststellung von Ansprüchen oder Klagen wegen Fehlverhaltens (legal).

- Legen Sie die Vorschläge und Empfehlungen für die ambulante Behandlung und die Erhaltung der Gesundheit offen.

Eigenschaften

- Es muss objektiv sein. Der Inhalt der Episis basiert auf den medizinischen Aufzeichnungen der Krankengeschichte. Sie dürfen keine falschen Daten besitzen oder zusätzliche Inhalte zu den in anderen Dokumenten angegebenen hinzufügen.

- Belichtung löschen. Trotz der enthaltenen medizinischen Sprache muss der Inhalt leicht zu interpretieren und zu verstehen sein.

- Kohärent Die geschriebene Abfolge der Krankheitsereignisse muss sich in Bezug auf Evolution und Chronologie auf die Realität beziehen.

- Stimmt. Die von der Episis gelieferten Daten müssen mit den vom Patienten gelieferten Informationen und den gemachten Aufzeichnungen übereinstimmen. Die Meinung der Ärzte und ihre schriftliche Beurteilung sollten ebenfalls ohne Änderungen offengelegt werden.

- Medizinisch-rechtliches Dokument. Sowohl die Anamnese als auch die Krise bilden die Grundlage für den medizinischen Eingriff, der an jedem Patienten vorgenommen wird. Bei jeglichen rechtlichen Schritten - wie z. B. einer Klage - werden die in diesen Dokumenten enthaltenen Informationen berücksichtigt.

Wie geht das?

Die Episis muss sich auf die in der Krankengeschichte enthaltenen Daten stützen. Der Inhalt muss die im Dokument enthaltenen Daten und damit die Objektivität widerspiegeln. Änderungen oder Modifikationen sind daher nicht zulässig. Die Erstellung des ärztlichen Entlassungsberichts entspricht dem behandelnden Arzt.

Allgemeine Informationen

Das Dokument muss in einem Format erstellt werden, in dem die Gesundheitseinrichtung angegeben ist. Die Struktur der Krise muss die korrekte Identifizierung des Patienten enthalten, einschließlich des vollständigen Namens, des Geschlechts, des Alters, des Personalausweises und der Wohnadresse. Es ist wichtig, das Abreisedatum aufzuzeichnen.

Anamnese

- Konsultationsgrund und Zusammenfassung der Erkrankung.

- Vorläufige Diagnose, mit der er in das Gesundheitszentrum aufgenommen wurde.

- Krankenhausaufenthalt mit Angabe des genauen Datums der Aufnahme und Entlassung

Evolution

Dies erklärt auf synthetische Weise den Krankheitsverlauf während des Krankenhausaufenthaltes.

- Klinischer Status des Patienten während des Krankenhausaufenthalts.

- Ergebnisse von ergänzenden medizinischen Tests wie Labor-, Bild- und Spezialtests.

- Änderungen der Diagnosen aufgrund zusätzlicher Auswertungen oder Testergebnisse.

- Komplikationen während des Krankenhausaufenthaltes.

- Ergebnisse anderer Krankheiten oder klinischer Zustände, die von denjenigen abweichen, die die Aufnahme motiviert haben

Behandlung

Sie deckt die erhaltene Behandlung unter Berücksichtigung der medizinischen Versorgung und der verwendeten Medikamente ab. Diese Behandlung kann pharmakologisch und nicht pharmakologisch sein.

Andere Eingriffe wie Heilungen und kleinere Operationen sind eingeschlossen. Bei Operationen muss die Art der durchgeführten Intervention angegeben werden.

Schlussfolgerungen

Es umfasst medizinische Beurteilungen oder Schlussfolgerungen nach einem Krankenhausaufenthalt. Dies stellt das endgültige Ergebnis des Gesundheitszustands des Patienten fest:

- Totale Heilung.

- Teilheilung

- Fortbestehen des Krankheitsbildes oder dessen Berücksichtigung als chronischer Vorgang.

- Prognose, wenn keine Besserung eintritt oder eine chronische Erkrankung vorliegt.

Empfehlungen

- Pharmakologische Exposition des vorübergehenden oder dauerhaften Medikaments, das eingenommen werden soll.

- Nicht pharmakologisch. Diäten, Empfehlungen zu körperlicher Aktivität, Ruhezeiten.

- Nachfolgende ärztliche Konsultationen durch den Arzt oder die behandelnde Dienststelle. Dies wird durchgeführt, um den Gesundheitszustand nach der Entlassung zu überprüfen.

- Hinweis auf Fachärzte, die bei im Krankenhausaufenthalt diagnostizierten Krankheiten auftreten.

- Physiotherapie und Rehabilitation, falls erforderlich.

- Vorübergehende oder dauerhafte Behinderung. Die Schlussfolgerung entspricht den körperlichen oder geistigen Folgen der Krankheit.

Am Ende muss der Bericht die Identifikation des behandelnden Arztes, seine handschriftliche Unterschrift sowie die relevanten Daten seiner beruflichen Qualifikation enthalten. Das Siegel und die Unterschrift der Anschrift des Organs sind die Bestätigung des Berichts.

Beispiel

SCDJ Krankenhaus

Epicrisis

Patient: Juan Pérez

Alter: 40 Jahre

Zertifikat: 18181818

Datum: 16.06.2008

Adresse: Hauptstraße Nr. 12. Avenida Independencia. Die Stadt der Herkunft.

Medizinische Zusammenfassung

Konsultationsgrund: Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, thermischer Anstieg.

Aktuelle Erkrankung: Ein 40-jähriger männlicher Patient wurde wegen einer dreitägigen Erkrankung konsultiert, die durch starke Bauchschmerzen im Epigastrium gekennzeichnet war. Innerhalb weniger Stunden wurde die rechte Fossa iliaca bestrahlt, von Anfang an begleitet von Übelkeit und Erbrechen nicht quantifizierte thermische, Grund, warum es in dieses Zentrum ging.

Vorläufige Einkommensdiagnose

1- Chirurgischer akuter Bauch.

2- Akute Blinddarmentzündung.

Datum der Einreise: 14.06.2008

Datum der Abreise: 16.06.2008

Krankenhausaufenthaltstage: 3

Evolution

Patient, der von der Aufnahme an anhaltende Symptome hatte. Absolute Ernährung, Flüssigkeitszufuhr, paraklinische Untersuchungen und eine chirurgische Beurteilung sind angezeigt. Die Laboratorien schließen die Leukozytose mit einer Zählung von 18.000 x mm3 mit einer deutlichen Abweichung nach rechts ab.

Die chirurgische Beurteilung bestätigt die Diagnose einer akuten Blinddarmentzündung, sodass eine Notfalluntersuchung vor der Operation und eine Operation erforderlich sind.

Postoperativ ohne Komplikationen Die kardiovaskuläre Auswertung zeigt hohe Blutdruckwerte, die bis gestern aufrechterhalten wurden und blutdrucksenkende Medikamente erfordern.

Für die heutige klinische Bildverbesserung wird also seine Entlassung beschlossen.

Behandlung

Chirurgisch: Appendektomie mit McBourney-Technik.

Pharmakologisch: Antibiotika-Therapie, Bluthochdruck, Flüssigkeitszufuhr + Magenschutz.

Fazit

Patient mit klinischer Besserung nach dem Eingriff, ohne Komplikationen in der unmittelbaren postoperativen Phase. Verträgt Essen. Sie müssen so schnell wie möglich zur Kardiologiekontrolle gehen.